Инструкция по сбору, хранению, учёту, сдаче и перевоз­ке малоопасных отходов

                                                                                              Утверждаю:                                                                                                                     Директор ООО»                      »                                                                                         _______________В.И.Иванов                                                    «__»_______________ 2014 г.

Инструкция по сбору, хранению, учёту, сдаче и перевоз­ке малоопасных отходов (отработанные шины, золошлаки, смёт с территории, пыль щебёночная, мусор от быто­вых помещений).

1. Общие положения                                                                                                   а) К малоопасным отходам (IV класс опасности) относятся: покрышки отработан­ные, золошлаки от сжигания углей, пыль щебёночная, мусор от бытовых помещений не сортированный крупногабаритный, смёт с территории.                                                                                           б) Отработанные шины разлагаются в естественной природной среде около 100 лет. Контакт шин с дождевыми осадками и грунтовыми водами сопровождается вымыванием ряда токсичных органических соединений:дифениламин, дибутилфталат, фенатрапен и др. Все эти соединения попадают в окружающую среду и нарушают её состояние, тем самым негативно     воздействуя     на     растительный     и     животный     мир.

2. Условия хранения малоопасных отходов                                                   Отходы IV класса опасности можно хранить навалом, насыпью, в виде гряд. При хранении малоопасных отходов на открытых промплощадках должны соблю­даться следующие условия:                                                           -временные склады и открытые площадки должны располагаться с подветренной стороны по отношению к жилой застройке;                                  -по периметру площадки должна быть предусмотрена обваловка и обособленная сеть ливнестоков;                                                                           -Малоопасные отходы могут складироваться как на территории основного предприя­тия, так и за его пределами в виде специально спланированных отвалов и хранилищ.                                                                                                -Отработанные шины — хранятся на прилегающей промплощадке (открытой пло­щадке). Площадка для накопления отработанных покрышек должна иметь твёрдое по­крытие и навес, исключающий попадание воды и посторонних предметов. Площадка и навес должны иметь ограждение. Запрещено сжигание отработанных покрышек, хранение с отходами другого класса опасности (отработанными ртутными лампами, от­работанными аккумуляторами, ТБО и др.).                                                           -Золошлаки, пыль щебёночная — возможно хранение на открытой промплощадке, но с учётом пункта 2.2. данной инструкции. ЗАПРЕЩЕНО хранение золошлаков и пыли щебёночной с другими отходами (отработанными ртутными лампами, отработанными аккумуляторами).           -Мусор от бытовых помещений, смёт с территории — разрешается хранение в спе­циально сделанных для этого контейнеров, промаркированных и расставленных соглас­но карта — схеме расположения мест хранения отходов. Запрещено сжигание мусора и смёта на территории, вывоз на несанкционированные свалки.

3. Учёт малоопасных отходов                                                                                     -Учёт наличия и движения отработанных шин организуется на всех предприяти­ях (организациях, учреждениях) независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности.                                               -Учёт ведётся в специальном журнале, где в обязательном порядке отмечается движение новых автомобильных покрышек, но и отработанных.   -Страницы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены.                                                                                                              -Журнал учёта должен заполняться ответственным лицом (на промышленной базе, на участке строительства). Вносятся данные о поступлении новых автомобильных покрышек и образовавшихся отработанных покрышках. Обязательно указывается коли­чество, дата приёмки и лицо которое сдаёт и принимает отработанные шины.                                                                             -Не позднее 10 числа месяца, следующего за отчётным периодом лицо, заполня­ющее журнал должно предоставить инженеру — экологу справку о количестве сданного масла и ГСМ в специализированные предприятия.

4. Порядок сдачи (утилизации), транспортировки и перевозки отра­ботанных покрышек и малоопасных отходов

4.1.Отработанные покрышки сдаются на утилизацию в специализированные орга­низации, имеющие лицензию на деятельность по сбору, использованию, обезврежива­нию, транспортировке, размещению опасных отходов.                           -Мусор от бытовых помещений, смёт с территории сдаются на утилизацию и захоронение в специализированные организации, имеющие лицензию на деятельность по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных от­ходов.                                                                                       -Золошлаки от сжигания углейвторично используются для посыпки дорог за чертой города.                                                                                                                   -Пыль щебёночная вторично используется на объектах строительства.                     -Отработанные покрышки принимаются чистыми и очищенными от грязи и му­сора. -При сдаче отработанные покрышки взвешиваются при представителе предприятия, и полученный вес записывается в выдаваемую справку по установленной форме. Также исполнитель должен отдать представителю предприятия акт выполненных работ и счёт -фактуру.

4.6. Если транспортировка отработанных покрышек проводиться силами предприятия, нужно соблюдать следующие требования:                                             -отработанные покрышки следует складывать в машину для транспортировки так, чтоб они не испытывали никакого механического воздействия (исключить воз­можность падения, деформации), плотно друг — другу;                                                 -отработанные покрышки укладывать так, чтоб избежать возможности выпадения из кузова машины при перевозке;

4.7. Вывоз ТБО производиться силами специализированной организации, с которой был заключён договор на вывоз, утилизацию и захоронение ТБО. При сдаче ТБО, организация приёмщик должна выдать представителю предприятия справку (накладную, талон) в которой будет указана дата приёма, количество принятого ТБО (кг, тн).

Инструкция

о порядке временного накопления, хранения, учета и утилизации отходов производства и потребления

1 Общие положения                                                                                                         -Настоящая инструкция устанавливает порядок учета и контроля за образовани­ем, сбором, хранением, транспортировкой на вторичную переработку, повторным ис­пользованием, утилизацией и размещением отходов производства по подразделениям предприятия.                                                                                         -Знание настоящей инструкции является обязательным для руководителей, специ­алистов и подразделений предприятия.                                              -Все отходы, по степени воздействия вредных веществ на организм человека, де­лятся на следующие классы опасности:

I класс — чрезвычайно опасные;

II класс — высоко опасные;                                                                                                     -класс — умеренно опасные;                                                                                             -класс — малоопасные;

V класс — неопасные;

1.6. Деятельность всех подразделений предприятия должна быть направлена на сокращение объемов (массы) образования отходов, внедрение безотходных технологий, преобразование отходов во вторичное сырье, получение из них какой — либо продукции,
сведение к минимуму образование отходов, не подлежащих дальнейшей переработке, и захоронение их в соответствие с действующим законодательством.

1.7. В настоящей инструкции используются следующие основные термины и определения:

Отходы	Отходы производства и потребления, образующиеся в народном хо­зяйстве
Отходы      произ­водства и потреб­ления	Остатки сырья, материалов, полуфабрикатов, иных изделий или про­дуктов, которые образовались в процессе производства или потреб­ления, а также товары (продукция), утратившие свои потребитель­ские свойства;
Опасные отходы	Отходы, которые содержат вредные вещества, обладающие опасны­ми свойствами (токсичностью, взрывоопасностью, пожароопасно-стью, высокой реакционной способностью) или содержащие возбу­дителей инфекционных болезней, либо которые могут представлять непосредственную или потенциальную опасность для окружающей природной среды и здоровья человека самостоятельно или при вступлении в контакт с другими веществами;
Обращение с от­ходами	Деятельность, в процессе которой образуются отходы, а также дея­тельность по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортиро­ванию, размещению отходов;
Использование отходов	Применение отходов для производства товаров (продукции), выпол­нения работ, оказания услуг или для получения энергии;
Вид отходов	Совокупность отходов, которые имеют общие признаки в соответ­ствии с системой классификации отходов;
Размещение отхо­дов	Хранение и захоронение отходов.
Хранение (скла­дирование) отхо­дов	Содержание отходов в объектах размещения отходов в целях их по­следующего захоронения, обезвреживания или использования.
Захоронение от­ходов	Изоляция отходов, не подлежащих дальнейшему использованию, в специальных хранилищах в целях предотвращения попадания вред­ных веществ в окружающую природную среду
Обезвреживание отходов	Обработка отходов, в том числе сжигание и обеззараживание отхо­дов на специализированных установках, в целях предотвращения вредного воздействия отходов на здоровье человека и окружающую природную среду.
ПНООЛР	Проект нормативов образования отходов и лимитов на их размеще­ние
Лимит на разме­щения отходов	Предельно допустимое количество отходов конкретного вида, кото­рые разрешается размешать определенным способом на установлен­ный срок в объектах размещения отходов с учетом экологической обстановки на данной территории;
Объект для разме­щения отходов	Специально оборудованное сооружение, предназначенное для разме­щения отходов (полигон, шламохранилище, хвостохранилище и др.);
Временное накоп­ление отходов на промплощадке	Хранение отходов на территории предприятия в специально обустроенных для этих целей местах до момента их использования в последующем технологическом цикле или отправки на переработку на другое предприятие или на объект для размещения отходов. Яв­ляется временной мерой. Предельные количества единовременного накопления отходов, сроки и способы их накопления утверждаются Лимитами на размещение отходов по предприятию.
Норматив образо­вания отходов	Установленное количество отходов конкретного вида при произ­водстве единицы продукции.
Паспорт опасного отхода	Документ, удостоверяющий принадлежность отходов к отходам со­ответствующего вида и класса опасности, содержащий сведения об их составе.

   Далее по тексту читать: «Отходы» — отходы производства и потребления.

2 Экологические требования по обращению с отходами

2.1 Все подразделения предприятия, имеющие отходы производства и потребления, в соответствие с Федеральным Законом «Об отходах производства и потребления» обязаны:                                                                                                 -Соблюдать действующие экологические, санитарно-эпидемиологические и тех­нологические нормы и правила при обращении с отходами и принимать меры, обеспечи­вающие охрану окружающей среды и сбережение природных ресурсов;   -Осуществлять раздельный сбор образующихся отходов по их видам, классам опасности и другим признакам с тем, чтобы обеспечить их использование в качестве вто­ричного сырья, переработку или последующее размещение (согласно приложению 1);                                                                                                                  -Обеспечивать условия, при которых отходы не оказывают вредного воздействия на состояние окружающей среды и здоровье людей при необходимости временного на­копления производственных отходов на промышленной площадке (до момента исполь­зования отходов в последующем технологическом цикле или направления на объект для размещения);                                                                     -Вести достоверный учет наличия, образования, использования, утилизации и размещения всех отходов собственного производства, т.к. данные учета используются при составлении сводного по предприятию статистического отчета по форме 2-ТП (отхо­ды) и являются основанием для расчета платы за размещение отходов;                                                                                                       -Обеспечивать выполнение установленных нормативов предельного накопления и размещения отходов, согласно Лимитам на размещение отходов на территории пред­приятия и передачу другим природопользователям

2.2 Образование, сбор, накопление, хранение отходов является неотъемлемой составной частью производственной деятельности, в ходе которой они образуются и должны быть отражены в технологических регламентах и включены в Инвентаризационную ведомость отходов, образующихся в результате деятельности предприятия.                                                                                             -Транспортировка отходов должна осуществляться способами, исключающими возможность их потери в процессе перевозки, создание аварийных ситуаций, причине­ние вреда окружающей среде, здоровью людей, хозяйственным или иным объектам.                                                                                                                           -Размещение отходов допускается только при наличии на предприятии Лимитов на размещение отходов, выданных органами РТН.                                                       -Лимиты на размещение отходов выдаются только при обосновании невозможно­сти их переработки (отсутствии технологий, оборудования и др.) и не освобождают от поиска потребителей, для которых данные виды отходов являются сырьевыми ресурса­ми, а также от выполнения мероприятий по внедрению малоотходных технологических процессов, технологий использования и обезвреживания отходов.

3 Порядок сбора, накопления и хранения отходов                                                         -В результате производственной деятельности в подразделениях предприятии об­разуются и накапливаются отходы, которые подлежат учету, сбору, накоплению и хране­нию, дальнейшей утилизации, обезвреживанию и захоронению.                       -Образующиеся отходы подлежат инвентаризации с составлением Инвентариза­ционной ведомости отходов, которая включает в себя перечень, физико-химическую ха­рактеристику отходов, их нормативный объем образования и предельное количество на­копления, исходя из удельных норм расхода материалов с учетом планируемого объема производства продукции, места временного складирования по подразделениям, методы и способы утилизации и обезвреживания (приложение 1).                                                                                     -Предельно — допустимый (нормативный) объем образования отходов (тонн/год) и предельно — допустимый объем временного накопления (тонн/партий) в местах времен­ного хранения отходов по подразделениям предприятия определяются при инвентариза­ции отходов. Инвентаризационная ведомость отходов утверждается техническим дирек­тором                                                                                                 -Предельное количество накопления отходов на территории предприятия — это ко­личество отходов, которое допускается размещать на территории промышленной пло­щадки в закрытом или открытом виде в пределах, установленных Инвентаризационной ведомостью отходов и Проектом нормативов образования отходов и Лимитов на их раз­мещение (ПНООЛР).                                                        -Накопление и хранение отходов на территории подразделений допускается вре­менно, как исключение, в следующих случаях:                                                             -при использовании отходов в последующем технологическом цикле с целью их полной утилизации;                                                                                                               -при отсутствии потребителей;                                                                                         -при отправке отходов на утилизацию;                                                                          -при временном отсутствии тары для хранения отходов, транспортных средств для вывоза отходов на утилизацию или на свалку города .

3.6  В зависимости от токсикологической и физико-химической характеристики отходов и их компонентов отходы допускается временно хранить:                             -в производственном или вспомогательном помещении (склад, кладовая); •во временном нестационарном складе; •на открытой площадке;

3.7  Способы временного хранения отходов определяются классом опасности отходов:                                                                                                                              -отходы I класса опасности хранятся в герметизированной таре (контейнеры, боч­ки);                                                                                                                                        -отходы II класса опасности хранятся в закрытой таре (закрытые ящики, бочки и полиэтиленовые мешки, металлические контейнера);                                                 -отходы III класса опасности хранятся в бумажных, полиэтиленовых или хлопча­тобумажных тканевых мешках, металлических контейнерах;                                       -все остальные отходы складируются в металлические контейнера, установленные на бетонированной площадке, далее автотранспортом отправляются на свалку го­рода.

3.8    Места временного складирования отходов на территории предприятия и его подразделений определяются при инвентаризации отходов и должны соответствовать следующим требованиям:                                                                    -покрытие площадки выполняется из неразрушаемого и непроницаемого для ток­сичных веществ материала (керамзитобетон, полимербетон, асфальтобетон, плит­ка);                                                                                                                               -площадка должна иметь отбортовку или обваловку по всему периметру для ис­ключения попадания вредных веществ в ливневую канализацию и на почву;           -площадка должна иметь удобный подъезд автотранспорта для вывоза отходов;   -для защиты массы отходов от воздействия атмосферных осадков и ветра должна быть предусмотрена эффективная защита (навес, упаковка отходов в тару, контей­неры с крышками и др.).

3.9 При наличии в составе отходов веществ различного класса опасности предельное количество накопления, время и способ хранения определяются наличием наиболее опасных веществ.                                                                          -Отходы I класса опасности — отработавшие ртутьсодержащие лампы, подлежат сбору и отправке на димеркуризацию согласно «Положению о порядке сбора и передачи на утилизацию отработавших ртутьсодержащих ламп ».                             -При временном хранении отходов в нестационарных временных складах и на площадках на территории предприятия в открытом виде (насыпью и навалом) или в не-герметизированной открытой таре должны быть обеспечены следующие условия:                                                                                                                              -предельно допустимый объем временного накопления отходов на площадке для временного складирования должен соответствовать данным Инвентаризации. В случае превышения установленного предельного количества отходы должны быть немедленно вывезены.                                                                                           -исключено попадание отходов в сточные воды и на почву.

4 Порядок учета отходов по подразделениям.                                                               -Ответственным лицом в цехе по обращению с отходами является начальник цеха, в его отсутствие — заместитель начальника цеха.                                               -Первичному учету подлежат все виды отходов, образующиеся в результате дея­тельности всех подразделений предприятия с записью в «Журнале учета образования от­ходов» (см. приложение 2). Журнал ведет ответственное лицо, назначенное распоряже­нием по цеху.

-На каждый вид отхода 1- 4 -го классов опасности необходимо иметь «Паспорт промышленного отхода» (см. приложение 3). Паспорт разрабатывает ОООС          -Журнал учета образования отходов» заполняется ежемесячно, с указанием дан­ных по количеству образования каждого вида отхода с записью дальнейших операций по их использованию, передаче, реализации, утилизации и размещению. Ежеквартально до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, подразделениями предоставляется «Отчет о движении отходов» в ОООС (см. приложение 4)                                                                                                  4.5. Отходы, подлежащие вывозу для размещения на свалке города должны регистри­роваться в хоз.участке.

5 Санитарные требования к транспортировке отходов                                                 -транспортировка отходов к местам размещения, утилизации, вторичного исполь­зования и переработки производится специализированным автотранспортом предприя­тия в соответствии с Санитарными правилами «Порядок накопления, транспортировки, обезвреживания и захоронения токсичных промышленных отходов», утвержденными органом Санэпидемнадзора от 29 декабря 1984 г.            -Все работы, связанные с загрузкой, транспортировкой, выгрузкой отходов долж­ны быть максимально механизированы, герметизированы.                                         -Транспортировку отходов должны осуществлять в автотранспорте, исключающем возможность потерь по пути следования и загрязнение окружающей среды, а также обес­печивающем удобство при перегрузке:                                                       -транспорт для перевозки полужидких (пастообразных) отходов должен быть снабжен шланговым приспособлением для слива;                                                       -при перевозке пылевидных отходов необходимо самосвальное устройство, обо­рудованное пологом.                                                                                                         -Транспортировка отходов, подлежащих вывозу для размещения на городской свалке, допускается только при наличии товарно-транспортной накладной.              -Для вывоза с территории предприятия отходов для утилизации начальник цеха пишет служебную записку (в 3-х экз.) о вывозе с указанием наименования отхода, его количества и с Паспортом опасного отхода передает в отдел ООС.

5.6 Начальник отдела ООС визирует служебные записки и передает:

-первый экземпляр и Паспорт опасного отхода — начальнику отдела продаж;

-второй экземпляр — начальнику цеха, вывозящего отход, с целью учета в отчете по цеху;

-третий экземпляр — остается в ОООС для составления годового статистического отчета 2 ТП- отходы.

5.7 Документы оформляются на каждый рейс автомашины или вагона для каждого вида отходов за подписью лиц, ответственных за отправку отходов из цеха, с территории предприятия по месту назначения.

После отметки на свалке города или организации, принявшей отход на перера­ботку, копия товарно-транспортной накладной возвращается в отдел по охране окружаю­щей среды для подтверждения данных годового отчета 2-ТП — отходы.       -Ответственным лицом за отправку отходов из подразделения, сдачу отходов на переработку, вторичное использование, свалку города и т.д. является начальник цеха, а в его отсутствие заместитель.                                                                             -При транспортировке отходов не допускается присутствие посторонних лиц, кро­ме водителя автотранспорта и сопровождающего груз персонала предприятия.

5.10  При несоблюдении правил транспортировки отходов начальник хоз.участка вправе отказать в выдаче пропуска на вывоз отходов до устранения замечаний.

5.11 По окончании перевозки отходов транспорт, используемый для этого, при необходимости, должен быть очищен, вымыт и обезврежен на 1111В ЖДЦ или в АТЦ.

6 Безопасное обращение с отходами                                                                              -Персонал, занятый сбором, хранением, транспортировкой, сдачей и приемом от­ходов, должен быть обучен правилам безопасности по обращению с отходами в объеме настоящей инструкции и инструкции по охране труда и промышленной безопасности по данному рабочему месту и несет личную ответственность за соблюдением определенных в них требований безопасности.                                      -Персонал должен быть обеспечен спецодеждой, обувью, средствами защиты, обеспечивающими безопасное проведение работ с отходами. По окончании транспортировки отходов спецодежда обслуживающего персонала подлежит спецобработке, если это определено рабочей инструкцией.

6.3 Весь персонал, работающий с отходами, должен знать настоящую инструкцию, знать симптоматику возможных острых отравлений, способы оказания первой помощи при отравлении, травмировании при работе с отходами.

Условия, при которых персонал не может быть допущен к работе с отходами:         -отсутствие допуска к самостоятельной работе у выполняющего работу с отходами;                                                                                                                           -отсутствие необходимой спецодежды и средств индивидуальной защиты;              -болезненное состояние.

7 Ответственность за выполнение требований инструкции

7.1 Начальники цехов несут дисциплинарную ответственность:                                   -за невыполнение требований данной инструкции в части хранения, утилизации, транспортировки, погрузки и выгрузки отходов;                                                              -за размещение отходов в несанкционированных, либо необорудованных для этих целей местах;                                                                                                              -за нарушение учета, норм и правил образования, переработки, использования, раз­мещения отходов;                                                                                                        -за отказ в предоставлении или предоставление неполной, искаженной документа­ции (информации) по обращению с отходами;                                             -за передачу отходов без оформленной в установленном порядке сопроводитель­ной документации;                                                                                                            -за правильность выполнения данной инструкции подчиненным персоналом; •начальник ЦКО и СХ несет ответственность за прием, временное хранение отхо­дов и отправку на утилизацию видов отходов, определенных Инвентаризационной ведомостью;                                                                                                                       -за исправность и пригодность транспортного средства к вывозу отходов несет от­ветственность начальник автотранспортного цеха.                                                       -За сбор, размещение, хранение (на территории цеха) и учет металлолома всех ви­дов (до момента передачи его в ЦКО и СХ) несет ответственность начальник цеха, за размещение, хранение и отгрузку на утилизацию — начальник ЦКО и СХ.    -За своевременное заключение договоров на утилизацию видов отходов, опреде­ленных Инвентаризационной ведомостью и их выполнение несет ответственность на­чальник отдела продаж.

7.4 За своевременный вывоз на свалку города видовотходов, определенных Инвентаризационной ведомостью, несет ответственность на­чальник хоз. участка.

Приложение № 2

Журнал учета образования отходов

№ п/п	Дата образова ния отходов	Наименование отходов согласно инвентаризации	Источник образования отходов (отделение, № позиции технологич. аппарата)	Количе- ство образовав шегося отхода тонн	Способ утилизации отходов						Подпись ответст венного лица
					Обезвре жено тонн	Хранение в цехе тонн	Передано в другие цеха тонн	Передано другим предприятиям тонн	Свалка Тонн	Другие разрешенные места захоронения тонн
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Приложение 3

Приложение 1 к Приказу МПР

России от 02.12.2002 № 785

Утверждаю Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)

Согласовано Руководитель территориального органа МПР России

(подпись)

(подпись)

«_______»___________ 20_____ г.

«________»____________ 20_____ г.

М.П.

М.П.

Паспорт опасного отхода

Составлен на отход

(код и наименование по федеральному классификационному каталогу отходов)

(агрегатное состояние и физическая форма отхода: твердый, жидкий, пастообразный, шлам, гель, эмульсия, суспензия, сыпучий, гранулят, порошкообразный, пылеобразный, волокно, готовое изделие, потерявшее свои потребительские свойства, иное)

состоящий из

(компонентный состав отхода в процентах)

образованный в результате

(наименование технологического процесса, в результате которого

образовался отход, или процесса, в результате которого товар (продукция)

утратил свои потребительские свойства, с указанием наименования исходного товара)

имеющий класс опасности для окружающей природной среды

обладающий опасными свойствами

(токсичность, пожароопасность, взрывоопасность, высокая

реакционная способность, содержание возбудителей инфекционных болезней)

Дополнительные сведения

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или полное наименование юридического лица

Сокращенное наименование юридического лица

ИНН

ОКАТО

ОКПО

ОКОНХ

ОКВЭД

Адрес юридический

Адрес почтовый

Приложение № 4

ОТЧЕТ О ДВИЖЕНИИ ОТХОДОВ

по цеху_____ за____________       квартал 20___ г.

№ п/п	Наименование отхода согласно инвентаризации	Класс опас­ности	Наличие отхода в цехе на качало отчетного периода, тонн	Образова­ние опасных отходов за отчетный пе- риод, тонн	Исполь­зовано на предприя­тии (вторичное использова ние, переработ­ка), Тонн	Полно­стью обезвре­жено на предприя­тии, тонн	Передано другим Предприятиям		Размещено на объектах, принадлежащих предприятию		Наличие отходов в цехе на конец отчетного
							Передача другим предприяти­ям для использова­ния и обез­вреживания, тонн	Размещено на свалке тонн	На шламона-копителе, тонн	В ЦКО и СХ, тонн	периода, тонн
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	Всего за отчетный период

Начальник цеха__________________________________________

Подпись                  Ф.И.О.